Žádost o náhradu škody

Žadatel

Jméno a příjmení *

Bydliště *

Adresa pro doručování

Telefon

E-mailová adresa *

Poškozený

poškozená osoba je stejná jako žadatel

Jméno a příjmení

Bydliště

Místo vzniku škody *

Datum a čas vzniku škody *

Popis poškození

Vozidlo značky *

Registrační značka *

Popis škody *

Popis události, při které škoda vznikla *

Vyčíslení požadované náhrady škody v Kč *

Číslo účtu pro vyplacení případného pojistného plnění *

Další skutečnosti důležité pro rozhodování o nároku na náhradu škody:

Fotodokumentace škody (včetně vozidla s viditelnou RZ) *

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Povolené typy souborů: jpg, png | Vybrat můžete více fotografií naráz

Sken velkého technického průkazu *

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Vložte sken přední a zadní strany TP

Doklad o úhradě nákladů na odstranění škody

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Povolené soubory jpg, png, pdf

Foto místa dopravní nehody + označení místa *

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Povolené typy souborů: jpg, png | Vybrat můžete více fotografií naráz

Další přílohy, - jsou-li k dispozici (svědecké prohlášení třetí osoby, potvrzení o účasti na dopravní nehodě od Policie ČR apod.)

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Datum odeslání *

Místo podpisu *

Váš podpis *

Email

Kontakty

	Správa a údržba silnic Jihomoravského kraje, příspěvková organizace
	IČO 70932581, DIČ CZ70932581
	Ořechovská 541/35 619 00 Brno
	susjmk@susjmk.cz
	+420 547 120 311
	Elektronická podatelna: podatelna@susjmk.cz
	ID datové schránky: k3nk8e7
	Informace o možnostech podání

zobrazit všechny kontakty

Formuláře ke stažení

zobrazit všechny formuláře

Užitečné odkazy

zobrazit všechny odkazy